烧伤康复那些事儿

先来说说我和王叔那点儿事

“我想，那是李叔这辈子上过的印象最深刻的一次厕所。那天他在车间打理完，拿着纸巾去卫生间。一如既往的，他拿起火机，准备点燃手里的那根排解寂寞的香烟。然而他即便抽完所有寂寞的香烟也不会想到，当火机打亮的那一刻，整个厕所燃烧了起来，他的人生从此走入另一个不一样的江湖。”

“李叔反应过来的时候，手里的纸巾跟香烟都已经灰飞烟灭。只剩下手里被烧焦的打火机，和质量不是很好，但是特别耐烧的内裤，内裤护住的位置，是后来他身上最完整的那部分肉。四周都是烤肉的味道，李叔知道，这出大事了，他马上去找最近的水龙头.....”

“这是李叔，也就是封面照片中穿压力衣那位大叔，五十多岁，在广州务工，工厂化学气体泄漏导致的安全事故，目前在广州某专科康复医院做系统的康复治疗。我对他印象非常深刻，他是一个非常乐观与随和的大叔，总会给大家半开玩笑的说起他烧伤的故事，逗着大伙开心。这一点跟我很切合，我想这就是些许缘分吧。”

“那会儿我在OT实习，每次一来他都邀请我跟他一起玩360BOX，每次带教老师发现了都要数落我，他总是帮我说话。我手拙，老师教我们用弹力绷带包手，我总是包的不好。李叔久病成医，每次让我拿他练手，并且耐心的给我教一些细节，那是我第一次切身体会到病人是最好的老师这样的命题。”

“每一个烧伤的病人大抵有一个与李叔一样的真实而悲情的故事，有些会对你倾诉，有些会把它放在内心最深处深埋，不愿意再揭开。如今我与李叔已不再联系，但每次看到这几张照片，总能想起他的故事，想起那一群烧伤的病人。即便我如今已离开了他们的江湖，但他们在江湖的故事，却深深的烙印在了我的脑海，我想，这永生难忘。”

“若不是亲眼相见，近距离的去触碰，寻常人是很难想象烧伤患者的那种痛苦。好在大多数烧伤患者，经过系统正规全面的康复治疗，不论是身体功能障碍，还是心理等方面的障碍，都可以得到很大的改善，很多的烧伤患者通过系统正规全面的康复治疗，回到了原先的工作岗位。”

“写到这里，愿岁月对那群烧伤的病人温柔相待，愿我们健全的人儿懂得更加珍惜当下的时光。健康是人生中最大的财富，简单的一句话，却是那么的真实。”

烧伤后的全面系统的康复治疗不管是对于科室部门还是康复医生与康复治疗师个人来讲，都是一个极具挑战性的项目，本期小编准备与大家讨论一下关于烧伤康复治疗那点事儿，文末会有很多我在运动治疗方面处理烧伤病人的心得体会。由于本人水平有限，不足之处望大家多多指教，多多留言交流，共同进步。

什么是烧伤？

烧伤是以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等因子，作用于人体皮肤、粘膜、肌肉等造成的组织损伤。

临床通常所称的烧伤，是指单纯由高温所造成的热烧伤。

烧伤的面积计算

1、手掌法

不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%。此法测算小面积烧伤比较便捷。宁算大勿算小(如只1/3或1/2手掌，也算是1%的面积）

2、九分法

1、成人面积计算

头面部：1×９％躯干：３×９％（包括会阴部）

两上肢：２×９％双下肢：５×９％＋１％（包括臀部）

2、小儿的面积计算

小儿头大，下肢小，可按下法计算：

头颈部体表面积：

〔9+（12-年龄）〕%

双下肢体表面积：

〔46%-(12-年龄) %

烧伤深度的评估

三度四分法

Ⅰ°度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。（临床上一般不把一度烧伤计算在烧伤面积里）

浅Ⅱ°度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ°度烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅二度和三度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。如不感染，可融合修复，需时3～4周，但常有瘢痕增生。

Ⅲ°度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。

面积与深度评估注意事项小结

●计算烧伤面积时，Ⅰ°不计算在内．总面积后要分别标明各度的面积．例如：80%烧伤（20%浅Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°）

●烧伤面积均为估计，但应力求准确，并以整数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为1%

●黏膜烧伤不计算面积，但在诊断中应注明．

●评估烧伤深度时，由于人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤u000b深度不尽一致u000b烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。如酸烧伤后浅Ⅱ度创面无水疱，低温长时间烧伤造成的Ⅲ度创面可以有水疱。

烧伤分期与治疗

分期

1、急性期：系指自烧伤之日起，至Ⅱ度烧伤愈合或Ⅲ度烧伤去痂时止这一段时期。

2、制动期：系指自植皮起，至移植物血管化止这一段时期。

3、恢复后期：系指自有新生上皮或移植皮肤稳定地覆盖烧伤创面，有疤痕形成起，至组织成熟这一段时期。该段时期可持续两年或数年。

PS：三个时期可相互重叠，且并不是所有的烧伤患者都要顺序经过这三个时期。

临床治疗

●轻中度烧伤以清创、包扎、暴露疗法为主，浅Ⅱ度、深Ⅱ度创面多能愈合；

●深度创面除上述处理外，尚需尽快行切痂、削痂植皮、皮瓣覆盖等手术。如创面陈旧，感染重，则应保痂、换药，待后行肉芽创面植皮。

●对大面积烧伤，应积极抗休克，抗感染，休克期度过后即予手术；营养支持及内脏并发症的防治也很重要。

●深度烧伤愈合遗留的疤痕，常造成毁容、畸形及功能障碍，多数需作整形手术方能改善

●生命第一原则，其次是功能，最后是美观

康复治疗

 

急性期

物理治疗（Physical therapy）：

●紫外线照射：预防感染、止痛、促进坏死组织脱落。

●红外线照射：减少创面渗出，促使创面干燥。

●超短波治疗：控制化脓性感染。采用小剂量，用于小创面的治疗。

●高压氧治疗：促进创面愈合、植皮的生长，减少增生性疤痕的形成。

●水浴疗法：清除创面分泌物，减轻感染，促进坏死组织的脱落，利于创面愈合。

运动疗法与体位摆放：

●主动活动：预防关节僵硬，减轻肢体水肿，保持肌肉力量。

●被动活动：预防组织粘连和关节囊紧缩。

●呼吸训练：保持肺活量，提高呼吸效率。

早期运动疗法可以保持烧伤与未烧伤部位肌肉的肌力与关节活动度，预防烧伤部位的孪缩畸形，改善机体循环与组织代谢，促进创伤修复。

●体位摆放要限制水肿，预防挛缩与变形。总原则为采取伸展位，我的老师以前说的总原则是基本上摆成一个”大字型“。另外要注意的是，体位摆放应配合经常性的主动活动和定时的体位变换。

 

康复工程（Rehabilitation engineering）：

提供合适的夹板和支具：帮助体位的摆放；限制水肿的形成；预防压迫、挛缩与畸形。急性期的夹板常采用静态设计，供病人休息时使用。白天应强调病人做适当的活动与锻炼。佩带夹板后，需每天对夹板进行评估，当肿胀变化时，应予以及时更换。

作业治疗（Occupational therapy）

治疗性、功能性作业活动：目的在于维持关节活动度与灵活性，维持一定的肌肉力量与耐力，减轻肢体水肿，提供患者自我实现的机会。在病情许可的情况下，鼓励病人从事一些自理性活动或完成某些模拟性日常生活活动动作。.

 

烧伤康复制动期

目的：

●制动植皮区域

●限制肿胀

●促进伤口愈合

●预防继发性的功能障碍

时间节点：

制动：植皮者，通常需制动植皮区及其远端与近端的一个关节。制动期的长短取决于医生的偏好与手术的部位，一般为5－7天。行游离植皮、组织扩张术、蒂状植皮、整容植皮等手术者，需延长其制动时间。

下肢植皮者，10天内不要悬垂下肢，如要其下床行走，必须先征得医生的同意，且双下肢使用双层弹力绷带。行走的距离要慢慢增加，避免静态站立。行走结束后，立即抬高下肢。

制动期的康复治疗除了要把握好时间节点外，与急性期有很多类似之处。大致也是从以下几个方面着手：

●适当的理疗与肌肉、关节的活动。

●提供合适的夹板：协助所制动肢体的体位摆放，便于手术护理的顺利实施。

●提供适应性辅助用具：提高病人自我照顾能力。

●鼓励病人独立完成梳头、洗漱、进食等自理性活动，并经常主动活动非制动区的肢体。

 

烧伤康复恢复期

目的：

●控制疤痕，促进疤痕成熟；

●预防或纠正挛缩和畸形；。

●病人及家庭的教育；

●帮助病人最大程度实现日常生活能力的独立；

●促进病人重返社会和家庭。

恢复期治疗措施与前面大抵相似，这里就不再一一赘述，不同的是此阶段水泡渗出情况大多控制住，需要压力治疗的介入，情况更好者，要及早进行个案职业康复，使患者早日回归社会。

烧伤运动治疗方面的几点体会

 

关于评估

一般来说，在综合医院康复医生给康复治疗师分配下来的病人，大多已经是稳定期的病人，创面与水泡基本上已经控制住。当然，我首先还是会对患者身上所有有疤痕的地方进行评估，来观察疤痕的性质，有无创面跟水泡渗出的地方，最主要的是记录哪些疤痕跨过了关节。

另外，对于运动治疗师来讲，要评估的是患者在肌力、ROM、疼痛等等方面的功能障碍。我一般在做这些细致的专项评估之前，会先让患者去做上肢或者下肢的PNF螺旋对角D1、D2模式，来通过PNF这种既定的肌肉收缩形式，总体的去把握患者目前功能障碍以及ADL方面的情况。

 

 

关于烧伤康复治疗

烧伤早期的治疗我们是”生命为王”，到制动与稳定期的时候，则是“功能为王“，其次才是”美观为王”，那我们一般要做的是患者“功能的王“。功能为王首先要关注的就是关节，例如，患者吃饭、梳头的时候（这些都可以用PNF对角螺旋模式去评估），哪些关节对它这个功能造成的影响最大，我们把它挑出来，摆在首要的位置进行处理。

 

找到这些关节以后，对关节内粘连等问题运用被动活动、关节松动等技术去解决。关节外如疤痕，我们运用牵伸技术、主动训练、医疗体操等技术去改善。

特别要强调的是在做烧伤康复牵伸的时候几点体会：

1、尽可能牵到更多的疤痕组织，可利用双手施加对角螺旋的力，我一般会利用PNF上下肢D1、D2模式作为治疗指导方向。

2、要尽可能的避开创面水泡的地方，首次做手法牵伸训练，要与患者以及家属交待清楚，做完密切观察，并告知其有可能加重水泡形成，避免不必要的纠纷。

3、对于稳定期烧伤患者来说，牵伸的时间要尽可能的长，疤痕的延展会更好，对关节功能的影响才会更小。一般30到40min的例行训练是不够的，所以在治疗过程当中一定要多教患者做一些自我牵伸以及利用治疗室的仪器进行仪器牵伸，以提高康复效果。我常教患者动作在肩关节部位会让患者做各个方向的PNF，以及BOBATH握手或者利用体操棒上举，腕肘以及手指部如下图所示：

 

腕部及手指自我牵伸

 

肩肘部

 

Bobath握手在烧伤患者的运用

最后，再分享我的一个观点和一个弹力绷带的故事，我们以故事开头，最后也以故事结尾。

观点是：在康复科，很多小物件简单、便宜、轻巧。但却实都有着许多调皮、朴实的妙用。

弹力绷带的故事

在上肢，尤其是手部烧伤的患者中，大部分患者表现出不能抓握，要么是伸肌肌腱短缩，要么是疤痕粘连，或者一些关节内的因素。而抓握的功能对于病人来说确实是十分重要的。我们来用弹力绷带对它做一个牵伸。

First step：

嘱患者尽可能的做伸MP、屈PIP、DIP的动作，治疗师进行面1（DIP与指尖构成的面）与面2（PIP与MP构成的面）的固定。如图1、2所示：

 

 

Second step：

嘱患者尽可能的做握拳的动作，固定面3（即MP与腕横纹之间的面）与面4（即DIP与PIP之间的面），如图3所示：

 

Third step：

固定好以上四个面以后，将绑带绕过腕关节，做掌屈加压直至绑带用完。如图3所示。

Attention：

1、保留拇指在外，通过观察拇指血运情况，判断牵伸时间；

2、过程中拒绝暴力，轻柔，缓慢，有节奏用力；

3、情况特别差的患者，如完全不能屈IP关节的患者，我们利用单个手指单独加压牵伸。

最后再送两张美图，一张关于弹力绑带，一张关于小编，拿走，不谢~

康复是个人追求，

 

颜值才是生活

 

借用罗辑思维的一句话：“死磕自个儿，愉悦大家！”感谢各位对中国康复之家持续的关注，我们下期再见！

参考资料

1、烧伤科，重症烧伤病人的早期康复与功能锻炼；

2、烧伤病人的康复治疗；

3、烧伤临床急救、分期、与治疗；